Программы / Здоровый подход (эфир)

Острая боль в животе - частая причина обращения к врачу и одна из причин для экстренной госпитализации. Выявление причин нередко доставляет большие трудности не только в амбулаторных условиях, но и в стационаре.

Зачастую детям с болью в животе приходится обследовать многим специалистам - от невролога к гастроэнтерологу, потом терапевту и далее по списку. О причинах, симптоматике и диагностике различных болей в животе у детей говорим с заведущим отделением экстренной хирургии городской детской клинической больницы №15 Олегом Афониным.

- Для начала - пару слов о модернизации больницы. Ровно год назад завершено строительство новой больницы №15.

- Очень долго ждали, 30 лет ждали этой модернизации. Сейчас это - новое современное, великолепное, современно оснащённое здание на Баумана-17. Оно думаю, известно многим пермякам. Хорошая команда туда пришла год назад. Больницу возглавил доктор медицинских наук, детских хирург Дмитрий Валерьевич Антонов. Думаю, это такой момент, который дает толчок к продуктивной работе, быстрому продвижению нашей клиники на лидирующие позиции.

Боль в животе у детей - это серьезно

- Так редко у нас появляются новые клиники, новые детские сады, новые школы.  Это правда достижение и это радостно. А теперь к теме эфира. Скажите, самые распространённые диагнозы, с которыми к вам попадают уже в экстренную хирургию?

- Диагнозов много. Известны населению такие вещи как острый аппендицит, ущемлённая паховая грыжа, как правило, пупочная. На самом деле, это только надводная часть айсберга. Заболеваний, которые проявляются болями в животе и которые в ряде случаев требуют хирургического вмешательства, хирургической коррекции, намного больше. Поэтому, в общем-то, задавая тон разговора, хочется сказать, что боли в животе – это серьезно. Если боли в течение часа у ребенка не проходят - это всегда повод для обращения к врачу. Ни в коем случае (сразу предупреждая многие вопросы) нельзя применять самолечение. Анальгетики - особенно. Никаких грелок!

Более типичная клиника у взрослых – она более стандартизирована. У ребенка же каждый возраст дает свою клинику, свою форму, которая именно для этого возраста является экстренной хирургической патологией более выпуклой. Например, у ребенка новорожденного это чаще врожденная патология, которая проявляет себя острой хирургической патологией, требующей коррекции. Врожденная кишечная непроходимость, пилоростеноз, возникшая непроходимость желудка. У детей грудничков – это инвагинация (очень частое заболевание, когда одна кишка внедряется в другую, потому что кишка до года функционально неполноценна).

Очень много зависит от того, когда ребёнок поступает к нам в клинику. Потому что при той же инвагинации, у нас есть методика, когда мы просто введением воздуха в прямую кишку раздуваем инвагинат и предотвращаем все хирургические осложнения, которые могут возникнуть.

- То есть, не обязательно резать?

- Совсем не нужно. 30 лет назад, где-то 25 – это было нормальной практикой. Сейчас мы оперируем единицы из потока поступающих с инвагинацией. И диагностика, и лечение находятся на совершенно другом уровне. Поэтому единственное, что здесь нужно, это раннее обращение к нам. Максимум сократить догоспитальный этап. Поэтому еще раз говорю: не понимаете, что с ребенком происходит, беспокоится, сучит ножками, была рвота рефлекторная раз, два, не проходит в течение получаса, часа... Без разговоров - 03 и к нам!

- Заворот кишок - это то же самое, что инвагинация?

- Ну, это в народе так называют. Хотя это отдельное заболевание. Заворот кишок - это заболевание, которое чаще встречается у новорожденных детей, когда еще кишка недостаточно фиксирована. Заворот кишок в чистом виде - это такой диагноз, собирательный. Он встречается чаще у новорожденных, но моменты заворота могут быть в любом возрасте.

Боли в животе – это серьезно. Если боли в течение часа у ребенка не проходят, это всегда повод для обращения к врачу. Ни в коем случае не применять самолечение. Анальгетики - особенно. И никаких грелок. Не понимаете, что с ребенком происходит? Беспокоится, сучит ножками? Была рвота рефлекторная раз, два? Не проходит в течение получаса-часа? Без разговоров, набирайте 03 - и к нам.

- Что касается малышей, например, до двух лет. Кишечная колика, гастрит, различные инфекции? Есть какая-то картина, природа, причина? Неправильно кормят, отсутствие грудного молока, введение прикорма, еще что-то?

- Есть боли чисто педиатрические, соматические, которые не требуют хирургического вмешательства, которые лечатся диетологами, гастроэнтерологами. А есть хирургическое заболевание, которое требует хирургической коррекции.

Почему к нам, хирургам, в первую очередь привозят все боли в животе в городе? Потому что боятся крайних вариантов, а именно наших, хирургических. И нужна дифференциальная диагностика, понимание того, что и где. Отделение симптоматики хирургической от соматической происходит в приемном отделении. Это очень серьёзная и очень важная повседневная работа.

Потому что, представьте себе, из восьми поступивших детей, оперируется 1- 2. Остальные находятся на обследовании. Исключается хирургическая патология, проводятся обследования различные. До деталей. И когда это снимается, тогда ребенок уже, которого не нужно оперировать либо переводится в какую-то другую профильную клинику, которая может ему помочь, либо, если позволяет состояние, выписывается ребёнка домой с рекомендациями для педиатра и дальнейшего обследования в амбулаторных условиях.

Диагноз «грыжа»? Надо убирать!

- Что касается ущемленной грыжи. Очень многие дети рождаются с грыжами в разной области - пупочная, паховая. Чем они опасны?

- Ущемленная грыжа действительно очень серьезное заболевание. Оно в первую очередь серьезно тем, что ущемленная кишка, которая ущемляется в кольце паховом, может в конечном итоге некротизироваться, то есть отмереть и вызвать очень серьезные последствия. Момент положительный в том, что это ребенок, и кишка ребенка пластична очень. Поэтому она долго выдерживает такое состояние. Если для пожилого человека ущемление несколько часов – это очень серьезно, то ребенку 2 – 3 часа защемления, как правило, значительного вреда кишке не приносят. Поэтому мы еще можем на этом этапе помочь быстро и радикально. Кишку освободить из ущемления и закрыть, так скажем, входные ворота грыже.

- Чтобы отличить эту боль от других заболеваний, есть специфика?

- Это надо не боль отличить, а просто внимательно на ребенка посмотреть. Потому что ущемленная грыжа – это ткань на животе, которая выпячивается через паховое кольцо. И видно там шишку, образование, как хотите назовите, оно болезненное, никуда не уходит, ребенок при этом плачет, кричит. В ряде случаев у него рвота возникает, за счет того, что натягивается брыжейка (это то, на чем висит кишка).

- Боль именно в районе пупка?

- Не в районе пупка, а в районе того места, где определяется образование. Это в области, чаще всего, паха. Это паховая грыжа. Бывает и ущемленная пупочная грыжа, но она бывает намного реже, чем паховая.

- У кого это чаще всего встречается, у мальчиков или у девочек?

- У мальчиков, но у девочек это еще менее благоприятный вариант, потому что в паховое кольцо, в ущемляющее кольцо, нередко попадает и придаток, а придаток обычно некротизируется быстрее, чем кишка. Поэтому, девочек очень быстро надо в таких случаях привозить к нам.

Многие занимаются самолечением. Вот вчера у нас ребенок прооперирован, которому мама при болях в животе начала самостоятельно подавать анальгетики и антибиотики, в результате, ребенок с осложнённой формой аппендицита, с перитонитом, к нам попал в клинику.

- Реагируют быстро родители?

- Как правило, да. Сейчас, не знаю, что это, общее образование или еще что, но городские реагируют быстро. Хотя интернет, в ряде случаев играет злую шутку. Многие занимаются самолечением. Вот вчера у нас ребенок прооперирован, которому мама при болях в животе начала самостоятельно подавать анальгетики, антибиотики, в результате, ребенок с осложнённой формой аппендицита, перитонита к нам попал в клинику.

Нередко этим грешат и сами врачи. Врачебный ребенок - мы всегда настороженно встречаем его. Потому что родители-врачи в ряде случаев думают, что они справятся сами. Я еще раз говорю, боли в животе – это серьезно. И в первую очередь, специалист, а именно детский хирург должен ребенка осмотреть. Потому что всей гаммы симптоматики, которая известна детскому хирургу, не знает никто. Поэтому, еще раз говорю, будьте внимательны.

- Самый распространённый возраст, когда случается ущемление грыжи?

- Ущемленная грыжа может быть в любом месте. Любой человек, у которого есть паховая грыжа - всегда дамоклов меч ущемления над ним вист. Всегда. Именно поэтому плановое отделение хирургическое, которое есть в составе нашей клиники, конечно, очень в большей степени загружено именно грыжами. Потому что грыж много. Нужно профилактировать. Ущемление профилактируя, нужно оперировать. И поэтому каждый день буквально идут операции по поводу плановых грыж паховых, пупочных.

- Причину знают врачи? Почему те или иные дети рождаются с грыжами на каком-то месте?

- Это очень просто. Конечно. Есть предуготованные места на брюшной стенке. Предуготованные для грыж места. Пупочное кольцо, паховое кольцо. Они иногда не зарастают в той степени, в которой нужно, при рождении ребёнка. Это бывает нередко. Потому что если ребёнок недоношенный, гипотрофичный и так далее, возникают нередко такие моменты, когда кольцо это не заросло. Грыжа паховая у детей всегда врожденная, она косая. И не так, как у взрослых иногда возникает прямая грыжа при напряжении, при поднятии тяжестей. У детей другой генез. И оперируются они по-другому. Это все, так скажем, тонкости хирургии. Но самое главное, я говорю, «клиника» очень яркая - больно, рвота, образование на брюшной стенке видно. Все. И к нам. Другого варианта нет ни у кого.

- Что касается грыж, сразу после родов врач может определить есть грыжа или нет? Во сколько месяцев показать ребенка, чтобы упокоиться родителям?

- При обычном осмотре, вдруг вот так спонтанно пришли провериться к любому детскому хирургу, детских хирург, конечно, определит, есть грыжа или нет. Но в принципе, есть декретированные возраста, которые осматривает детских хирург в поликлиниках, начиная с месяца, полугода, года и так далее. Все грыжи проявляются в период этого осмотра. Лучше оперировать ту же паховую грыжу после полугода, когда ткани больше сформированы. Когда они легче дифференцируются. Но на ущемленную грыжу это не распространяется, она может ущемиться в любой день, в двухдневном возрасте, в трехдневном возрасте, в месячном возрасте...

- То есть, в этом случае, родители рискуют, оставляя грыжу незашитой?

- Конечно. Грыжа должна быть устранена. Но не всякая. Это мы про паховую сейчас с вами говорим.

Любой врач может "заговорить" пупочную грыжу. Будет водить пальцем по пупу и говорить, что скоро пройдет. Потому что в ряде случаев пройдет и так. И какой-то процент создаст имя хорошего "заговорителя", как хотите.

- А про пупочную?

- Пупочная грыжа – она более благоприятна в том плане, что апоневроз (вот этот дефект) сам зарастает.

- Да, вот бывает такое, что родителям говорят: подождите до 10 лет.

- Нет. До 4 – 5 лет. Если до 4 – 5 лет пупочное кольцо не закрылось, оно не закроется. Но до этого времени возможность у родителей есть. Плавание, массаж, упражнение на прессе – они дают эффект.

- А как вы относитесь к популярной в народе традиции «заговаривать» грыжу у знахарки?

- Любой врач при пупочной грыже может работать этим заговорщиком. То есть водить пальцем по пупу и говорить, что скоро пройдет. Потому что в ряде случаев пройдет и так. И какой-то процент создаст имя такого хорошего гадальщика, заговорителя, как хотите. А в принципе, это и так зарастает в большинстве случаев. Не зарастает, а уменьшается.

Самое страшное - проглотить магнит или батарейку

- У вас же отделение экстренной хирурги. К вам часто дети попадают, которые сорванцы, хулиганы? Или что-то съели, проглотили?

- Да. Инородные тела, проглоченные детьми - это серьезная проблема. Она и остается такой. Дело в том, что в последнее время эта проблема выросла значительно. Я помню, когда-то отчеты составлялись, лет 17 – 18 назад по отделению, единицы были инородных тел, сейчас это буквально ежедневная практика. Инородные тела застревают в пищеводе, нарушая проходимость.

- Что глотают?

- Глотают монетки, глотают шурупы, глотают значки, глотают мамины сережки, глотают все, что можно проглотить.

Очень опасно, когда глотают батарейки. Потому что они в желудочно-кишечном тракте начинают растворяться и коррозироваться. Это чревато серьезным повреждением кишечника в виде ожога слизистой с последующими, иногда непредсказуемыми последствиями. Второе - очень опасны стали магниты. Один магнит проглоченный, это не страшно. А вот два проглоченных магнита - это самое страшное.

Особенно хотелось бы сказать, что очень опасно, когда глотают батарейки. Потому что они в желудочно-кишечном тракте растворяться начинают, коррозироваться. Это не металл, это специфическая оболочка, которая под воздействием ферментов желудка и кишечника начинает растворяться и может принести очень серьезное повреждение кишечнику в виде ожога слизистой с последующими, иногда непредсказуемыми последствиями.

Второе, очень опасны стали магниты. Я вот хочу родителям сказать, что магниты – это очень серьезная вещь. Один магнит проглоченный, это не страшно. Но, бывает, детишки играют с гладкими маленькими магнитиками, которые в цепочку слипаются. В ряде случаев, мы имели два проглоченных магнита. Вот это самое страшное. Почему страшное? Ведь они идут друг за другом, притягиваются друг к другу, образуя кишечную петлю. Они же прилипли через стенку. И вот в том месте, где они прилипли, нарушается кровоснабжение стенки кишки, образуется дырка в кишке, грубо говоря, перфорация с последующими вытекающими отсюда последствиями.

- Тут важна скорость?

- Тут важно очень быстро такого ребенка привезти. Мы всегда на обходе с профессором Эмилией Рудакова (это заведующая единственной кафедрой детской хирургии, которая) всегда, если встречается ребенок с инородным телом, проводим очень серьезную воспитательную работу с мамами.

- С мамами, не с детьми? Все-таки виноваты родители, не доглядели?

- Да, конечно.

- Оставили одного с таким набором, купили, подарили, а он в рот тянет. Это до трех лет?

- Возраст разный встречается. Но в основном да - до 2-3 лет.

Боли в животе. Патологии у новорожденных

- Что касается врожденных патологий. Что есть?

- Это  одно из основных направлений, которым никто не занимается, кроме детских хирургов. Есть даже специальность - детский хирург-неонатолог, то есть тот, кто работает с новорожденными. 

Если на УЗИ у ребёнка в животе матери определена врождённая непроходимость кишечника или пищевода, это отнюдь не является показанием для прерывания беременности. В нашей клинике коррекция этих видов патологии делается хорошо.

Рождаться стало больше детей. Естественно, на этом фоне патология стала диагностироваться и проявляться чаще. Это врождённая непроходимость кишечника, врожденная непроходимость пищевода, они не являются редкими заболеваниями. И это все корригируется хирургически. Это нужно понимать. Без оперативного вмешательства, ребенок, конечно, обречен. Но это хорошо корригируется. Можно сказать, что даже если на УЗИ предварительно определена, допустим, кишечная непроходимость или атрезия пищевода, это отнюдь не являются показанием для прерывания беременности. В нашей клинике коррекция этих видов патологии делается хорошо.

- То есть это при беременности уже можно выявить?

- Да. Сейчас существует хорошее исследование на хорошей аппаратуре будущих мам. Проводится оно планово. 3 раза за беременность. И, в общем-то, та патология, которая встречается в детской хирургии, может быть заранее обнаружена. И мы готовы принять тех матерей, которые носят ребенка, требующего нашей помощи. 

Аппендицит у детей

- Что касается аппендицита, чем он опасен?

- Тем, что, воспаляясь, червеобразный отросток может прорваться, лопнуть, и все, что в нем находится, может попасть в брюшную полость. Это однозначно перитонит, это однозначно очень сложный выход из болезни. Долгий, так скажем. Это операция, широкая операция, так скажем. Немаленькая. Это интоксикация очень серьезная, с которой приходится очень долго бороться. И просто отросток червеобразный, даже не прорвавшись, же видоизменяется, он может быть в различной степени изменен. И учитывая, что он воспалён, он тоже дает свою симптоматику. И является очень серьезным хирургическим заболеванием.

- Давайте о симптомах поговорим. Как распознать аппендицит?

- Это вопрос неоднозначный. Примитивно, конечно: в правом боку болит, болит постоянно, боли не проходят. Вот это аппендицит, скорее всего. Об этом может думать любой нормальный человек, который понимает, что аппендицит находится справа. Но существует очень непростая диагностическая тропа. Потому что сам отросток может иметь минимум 6 расположений. Может находиться за кишкой, может находиться в малом тазу, может находиться подпеченочно, может находиться вообще в некоторых случаях с другой стороны. И давать определённую симптоматику... Это очень загадочно.

Когда-то великий хирург Мондор говорил, что аппендикс - это интересная обезьяна, которая может передразнить, в принципе, любую патологию. И дизентерию где-то, и холецистит где-то, и заболевание органов малого таза. Вот так может себя проявить аппендицит.

Когда-то великий хирург Мондор говорил, что аппендикс - это интересная обезьяна, которая может передразнить, в принципе, любую патологию. И дизентерию где-то, и холецистит где-то, и заболевание органов малого таза. Вот так может себя проявить аппендицит. И разобраться во всех нетипичных случаях – это задача хирурга. А типичный случай – он понятен, да, справа болит, рвота, боли не проходят. Это аппендицит - и к хирургу.

- Существует профилактика аппендицита? Кому-то вырезают, а кто-то всю жизнь живет с ним?

- Это, наверное, просто генетика. Кому-то просто везет. Сказать, что можно профилактировать аппендицит, я бы, допустим, не взялся. Ну, может быть, умеренно питаться, где-то как-то. Хотя не факт.

- То есть, никто не застрахован. Ни взрослый, ни ребенок.

- Да.

- У кого чаще встречается?

- Чаще встречается в 7 - 10 лет, так, по статистике. Но, в принципе, встречается в любом возрасте, и осложнения, и сам аппендицит.

- Вопрос от Виталия по ICQ: «Если у родителей, у мамы, у папы, вырезали аппендицит, у меня тоже вырежут?»

- Не факт, далеко. Это не относится к заболеваниям, которые входят в наследственную категорию.

- А что чаще всего причина? Может быть, вы проводили такой анализ, причиной? Поедание семечек когда-то говорили.

- Нет. Это все миф. Вишневые косточки, семечки, инородные тела и так далее. Это все действительно встречается. Бывает, когда отросток после аппендэктомии вскрываем, находим там ёлочные иголки, инородное тело, вишнёвые косточки, маленькую иголку как-то находили... Это бывает. Но, так скажем, это не система. Это эпизод, так скажем. Существуют ведь еще такие вещи, как каловый камень, есть такое понятие, копролит, который тоже образуется естественно у человека. Иногда он в отростке является пусковым моментом для того, чтобы отросток вдруг себя проявил.

Бывает, что отросток после аппендэктомии вскрываем и находим там ёлочные иголки, инородное тело, вишнёвые косточки, маленькую иголку как-то находили... Это бывает. Но, так скажем, это не система. Это эпизоды.

- Ещё один вопрос от слушателя: «В одно время в Америке существовала такая порочная практика - удалять аппендикс сразу после рождения. Как вы относитесь к этому? Продолжается это? Или запрещено уже?»

- Очень хороший вопрос, хорошо, что вы его вспомнили. Видимо, вы внимательно следите за новостями медицины. Действительно, когда-то в 60-е года было принято, и не только в Америке, но и в Японии, превентивное удаление аппендикса, даже у новорожденных. Естественно, давно уже доказано, что это абсолютно неправильно. Дело в том, что сама лимфоидная ткань отростка вырабатывает защитные клетки ткани. И это, в общем-то, имунокомпетентный орган. И просто так его убирать, если нет показаний, совершенно не надо.

Другие виды болей в животе

- Спаечная кишечная непроходимость. Что это такое, кто ей страдает? Опять же – какие симптомы?

- Есть врожденные спайки в брюшной полости. Ребенок уже рождается со спайками врожденными, которые в ряде случаев могут проявиться болями, причем, болями хроническими. Боли проявились раз, боли проявились два...

Диагностировать врожденные спайки не всегда просто. Но если это клинически повторяется, если боли хронические в брюшной полости у ребенка имеют место быть и не укладываются в другую какую-то характеристику, гастроэнтерологи и нефрологи объясняют, что это не их заболевание. Так скажем. Но в ряде случаев, ребенок, когда попадает к нам, мы его обследуем более тщательно и длительно, в ряде случаев эти спайки оперируем. Это одно.

 

Наиболее часто встречается послеоперационные спайки. Любой процесс в брюшной полости, в общем-то, может вызвать спаечный процесс. Поэтому мы сейчас более бережно оперируем. И в послеопреационном периоде проводим профилактические назначения, которые значительно уменьшают количество спайкообразований.

Второе. Наиболее часто встречается послеоперационные спайки. Любой процесс в брюшной полости, в общем-то, может вызвать спаечный процесс. Поэтому мы сейчас относимся к профилактике спаек. Мы более бережно оперируем, так скажем. И в послеопреационном периоде проводим профилактические назначения, которые значительно уменьшают количество спайкообразований.

- Попадая к вам в экстренную хирургию из-за травм, чаще всего, в какие истории попадают дети? Драки?

- Не только драки. Уже несколько лет самая тяжёлая -. Сейчас мы очень довольны тем, что наша клиника является многопрофильной. Травматологи из 9-й медсанчасти работают на нашей базе, лор-врачи переехали к нам из Закамска. Сейчас мы действительно многопрофильная клиника. И когда ребенок с сочетанной травмой поступает к нам, уже во всеоружии его встречает бригада специалистов. А травма бывает самая различная. Это автодорожная травма, падение с горок, с велосипедов, драки детские, никуда от них не денешься, спортивная травма... Много травм встречается.

- Обращение к родителям. Есть, что сказать?

- Да. Есть. Я бы просто сказал: родители, будьте бдительны. Потому что и травмы, и пропущенные острые боли в животе, которые дают потом осложнения – это в большой мере ложиться на вас. На вашу невнимательность, на ваше упущенное время в контакте с ребёнком. Будьте бдительны, следите за детьми.