«Часто призывают помочь больному ребенку. Это нужно делать, но сегодня можно исключить саму возможность рождения таких детей», - Владимир Шахтарин, директор по науке компании «Мой ген»

Тема: генетические исследования

Гость: Владимир Шахтарин, директор по науке компании «Мой ген», доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского института им. Пирогова

Программа: «Здоровый подход»

Дата выхода: 23 декабря 2014 года

Ведущий: Евгения Романова

- Как вы пришли к генетике, что для вас эта наука?

- Еще ее называют «молекулярная медицина»?

- Молекулярная медицина - более общее понятие, где используются не только диагностические методы, но и методы лечения с использованием молекулярных технологий. Это медицина завтрашнего дня. Все думали, что уже сегодняшнего дня, но пока это активные научные исследования. Там просматриваются удивительные перспективы, когда можно будет с помощью генной инженерии справляться с болезнями, причем, не только с генетическими, а даже с такими, как онкология. Сейчас онкогенетика использует эти методики для ранней диагностики, для подбора химиопрепаратов. Но скоро будет генная терапия, там фантастика будет. Это действительно фантастика.

- Раз уж мы заговорили про онкологию… Как действовать, когда ты знаешь, что по отцовской или маминой линии есть предрасположенность к раку, как с этим жить, как рожать детей, как не бояться этого заболевания?

- По генетическому вкладу разделяют 3 типа опухолей. Первый - это наследственные опухоли, когда мы четко можем отследить мутацию в конкретном гене, которая приводит к заболеванию. Это, например, опухоль молочной железы Анжелины Джоли, это все знают. Второй класс – это предрасположенность, когда много генов, но они имеют такую особенность строения, что способствуют развитию опухоли. Иногда этот суммарный риск предрасположенности приравнивается к наследственному раку. Третий тип – спорадические опухоли.

Есть наследственные раки, предрасположенность и спорадические раки. Про наследственные: если знать, что имеется ген наследственного рака, то доступна ранняя диагностика и лечение рака или даже превентивное лечение, что и сделала Анджелина Джоли.

Молекулярная медицина - это медицина завтрашнего дня. Там просматриваются удивительные перспективы, когда можно будет с помощью генной инженерии справляться не только с генетическими болезнями, но и с онкологическими. 

- Вы поддерживаете ее лечение как врач?

- Наследственный рак развивается более чем в 90% случаев.

- Не избежать?

- Не избежать. А эффективность лечения рака молочной железы – 50%.

Конечно, и у нас в России разрешены превентивные методы лечения наследственного рака в отношении рака молочной железы, рака щитовидной железы и рака прямой кишки. Это официальные методики лечения. И что здесь интересно: сегодня передача наследственного рака в другое поколение может быть прервана с помощью ЭКО и предимплантационной генетической диагностики. Это уже в России делается в отношении рака молочной железы, прямой кишки.

- В последние годы отмечаются быстрые темпы роста развития генетики. Объясняется многими причинами, в частности, резким увеличением доли наследственной патологии в структуре заболеваний и смертности населения. Из 100 новорожденных у 40 детей выявляются различные типы наследственных болезней. В смертности детей в возрасте до 5 лет хромосомные болезни составляют около 3%, генные – 10%, мультифакторные - около 40%. Согласны ли вы с цифрами?

- Цифры, наверное, правильные. Только вот заявление, что в последнее время резко возросла доля наследственной патологии не совсем правильно. Частота генетических патологий в популяции пока не растет. Так природа устроила, что с нарушением генетики происходит нарушение фертильности. Природа сама останавливает развитие и накопление этого груза. Но в последнее время стали диагностировать чаще. Диагностика стала на порядки лучше.

Еще 20 лет назад (20 - это же недавно) основным методом было классическое кариотипирование, то есть, определение с помощью микроскопа и глаза количества и структуры хромосом. На этой методике медицинская генетика существовала 30-40 лет. А потом появилась молекулярная генетика, когда стали исследовать мутации в отдельных генах. То есть отдельные точечки. А теперь появились методы, когда можно весь геном исследовать сразу. А это не фантастика, а реальность сегодняшнего медицинского дня. Мы можем определить все хромосомные синдромы за один раз, без всякой клиники. Это SNP-кариотипирование, это (неразборчиво) технологии или, как их сейчас называют, микроматричные технологии. Чувствительность микроматичных технологий по отношению к традиционному кариотипированию - в 500, 1000 раз больше.

То есть это как сравнивать рентгеновский аппарат, который используется, и ядерно-магнитный томограф. Разница в чувствительности. И самое интересное, что эти методы стали доступны практически всем врачам. Пройдет 10-15 лет, и новорожденному будут проводить полное геномное исследование, когда будет исследоваться все ДКН человека, будут определять все моногенные заболевания, хромосомные и все болезни, предрасположенности.

- Вот человек рождается, и будут такие бесплатные анализы?

- Я думаю, что к тому времени, это будет как общий анализ крови. Это будущее. Вот смотрите, прогресс какой. Был такой проект «Геном человека», когда мировая общественность поставила задачу восстановить нуклеотидную последовательность ДНК человека. Он начался в 1996 году, а закончился в 2004. А результаты были доложены в 2006 году. Участвовало более 28 стран, было исследовано 2 молекулы ДНК, это стоило 7,5 млрд. долларов человечеству. А теперь молекула ДНК исследуется за 1 день, и стоимость - 1000 долларов. Вот прогресс. Это мирная революция на наших глазах.

- К чему пришли те ученые?

- Они и пришли к новым подходам в диагностике заболеваний. Они дали базу для превентивной медицины, то есть, лечение до начала заболевания, только по принципу предрасположенности к сердечнососудистой патологи. Выстроили режим поведения и профилактических мероприятий адресно, в соответствии с индивидуумом, чтобы не допустить развития заболевания, того же самого сахарного диабета, той же онкологии. Это будущее, и это все скоро будет обычной практикой.

- Может ли женщина, делая ЭКО, подстраховать себя от генетических заболеваний?

- Да, конечно.

 Если есть наследственный рак молочной железы - а он легко диагностируется, буднично, по анализу крови - женщине надо идти на ЭКО. Не рисковать, чтобы ее дочь не заболела раком молочной железы. 

- Каким образом?

- ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – это вынужденная мера среди той категории граждан, где нарушена репродукция, где естественное зачатие по каким-то причинам не возникает. В этой группе повышен риск как моногенных заболеваний, так и хромосомных. Потому что одна из причин бесплодия – именно какие-то нарушения у супружеской пары. И, конечно, на этапе подсадки эмбриона необходимо проводить исследования эмбриона. Несет ли он хромосомные нарушения или моногенные, когда страдает один ген? Практически все ведущие центры ЭКО эту предимплантационную диагностику проводят в той или иной мере.

Обязательным считается проведение исследования хромосом, 10-12 пар. Сейчас можно делать все 23 пары хромосом. И многие заявляют, что делают и на моногенные заболевания (например, муковисцидоз, наиболее часто встречающийся).

Но правильнее паре, которая идёт на ЭКО, изучить изначально носительство моногенных заболеваний. Такой возможности раньше ее не было, а теперь она есть. Проверить, допустим, на носительство 75 наиболее часто встречаемых моногенных заболеваний, таких как муковисцидоз, Гаше, Помпе, Краббе, Ушера. И если выявляется носительство этих заболеваний, тут не надо разводиться с мужем или искать новую жену,  надо идти на ЭКО, диагностировать у эмбриона, есть передача этих мутаций или нет, и потом подсаживать эмбрион без этих мутаций.

Точно так же при раке молочной железы. Если есть наследственный рак молочной железы, он легко диагностируется, буднично, я бы даже сказал, по анализу крови, этой женщине надо идти на ЭКО. Не рисковать, чтобы ее дочь не заболела раком молочной железы. Это современные технологии, сегодняшнего дня, они доступны.

- Главное, что нужно думать о следующем поколении.

- Смысл человеческой жизни – это здоровое поколение. Человек живет для того, чтобы передать себя в своих детях, и они должны быть здоровы.

- Всё же не столько у нас умных и практичных  людей. Часто зачатие детей случается спонтанно, нередко за распитием спиртных напитков…

- Ну, грех такой есть. Но такие передачи, как эта, и призваны повышать медицинскую информированность. Все идет от информации, нет информации – нет проблемы…

- Есть информация – есть проблема (смеется).

- Да. Но когда есть информация, результат всегда лучше. Так что я за широкое распространение знаний о современной медицинской генетике.

- Вопросы идут по ICQ. Пишет Вера: «Берут околоплодные воды для пренатальной диагностики на несколько генетических заболеваний, но на очень поздних сроках, зачем? Взяли бы раньше, когда не поздно сделать прерывание беременности».

- Это не совсем правильный вопрос. Существует пренатальная диагностика – это выявление заболевания плода во время беременности. Есть первый скрининг, он происходит с 12 по 14 неделю. Это биохимический скрининг и ультразвуковой скрининг, по этим двум скринингам устанавливается высокий риск хромосомной патологии у ребенка и предлагается инвазивная диагностика на хромосомную патологию.

- Инвазивная – это означает?

- Берут ткань плода. Это амниоцентез, другие типы центеза. Делают классическое кариотипирование, именно в ранние сроки, до 14-й недели, чтобы успеть сделать по показаниям прерывание беременности.

- Кариотипирование – это определение количества и структуры хромосом.          

- Да. Но теперь появился другой метод неинвазивной диагностики хромосомной патологии плода. Он выполняется с 10-й недели. Продолжительность 12 рабочих дней. Получаются те же самые результаты, что и при инвазивной методике, так называемая диагностика основных трисомий или ДОТ-тест, это является одним из достижений молекулярной генетики. Основу метода составляет полное геномное секвенирование. Сейчас каждая беременная женщина  может для исключения Дауна, Клайнфельтера, Эдвардса, Патау прийти и сдать кровь на хромосомную патологию. Это один из моментов генетики в репродуктологии.

Следующий момент – это уже современное SNP-кариотипирование или микроматричное кариотипирование. Когда женщина, у которой бесплодие или у которой неоднократные самопроизвольные прерывания беременности, должна выяснить причину. Одна из причин – это хромосомные нарушения. Ей показано выполнить это исследование до начала беременности. Если будет выявлена какая-то патология, то через ЭКО можно добиться рождения здорового ребенка.

- Какие есть показания, чтобы пойти к генетику? Когда генетическая предрасположенность?

- Это само собой. Но это редко. Ненаступление беременности длительное время, 2 и более выкидышей – это основания для того, чтобы пойти к генетику и выполнить современное кариотипирование. Не классическое, классическое может показать норму, а на микроделеционные синдромы, которые и определяют возможность нормальной беременности. Это второе достижение молекулярной генетики.

И третье - если пара задумывается о рождении здорового ребенка, я рекомендую сделать исследования на носительство рецессивных моногенных заболеваний. Часто призывают помочь больному ребенку, и их показывают… Ну, наверное, надо что-то делать, но надо понимать, что лучше думать раньше, современные возможности позволяют исключить возможность рождения таких детей. И это новый этап планирования, рождения здорового ребенка, об этом надо знать.

- Если собираетесь родить ребенка, ответственно относитесь к этому вопросу. Нужно идти и обследовать свою генетическую предрасположенность к болезням, генетическую предрасположенность партнёра к болезням. Если выявили какие-то нарушения, надо делать ЭКО. Хотя в принципе, они могут и без ЭКО обойтись.

- Они могут, но тогда риск рождения ребенка с моногенными заболеваниями составляет 2%

- Получается, дети, рожденные ЭКО идеально здоровые должны быть.

- Если оно проводится правильно, если при ЭКО проводится обследование до оплодотворения и контролируется эмбрион… Прежде, чем кидаться в ЭКО, нужно обязательно обследоваться на носительство моногенных заболеваний, это может быть одной из причин бесплодия. Надо обследоваться на хромосомную патологию, потом идти на ЭКО. И на ЭКО обязательно делать предимплантационную генетическую диагностику на хромосомные патологии. А если выявляются какие-то моногенные заболевания, подсаживается эмбрион.

Я еще хочу развеять один миф, что ЭКО очень вредно, что после ЭКО рождаются дети с какими-то более частыми хромосомными, генетическими нарушениями. Это неправда. У них риск действительно выше, так как одна из причин - бесплодие, и это действительно, нарушение. Но при правильной технологии, риск развития, появления у ребенка генетических заболеваний не выше, чем у популяции.

Основной каркас организма формируют гены. Надо поверить в то, что многие факторы генетические, определяющие развитие, уже можно исследовать. Можно уже предсказать развитие или будущность того или иного организма.

- Еще по вопросам из ICQ: «Сейчас можно к месту и не к месту говорить «передалось на уровне генов». Можно ли провести какую-то черту, за которой это выражение будет неуместным?» - спрашивает Владимир.

- Совершенно правильная позиция. Человек развивается вследствие двух факторов. Это генетика (то, что унаследовал, то, что формирует развитие клетки и внешних факторов). И это внешние факторы – стресс, инфекция, окружающая среда, психологические нагрузки. Вот эти две составляющие, генетика и внешние факторы, формируют человека.

Установлено, что даже полные близнецы в разных условиях развиваются по-разному, кто-то отстает в развитии, кто-то отстает в росте. Но от генетики никуда не уйти, яблоко от яблони недалеко падает. Генетика определяет развитие от рождения до самой смерти человека и продолжительность жизни, и будет ли он высоким, и будет ли он светловолосым, будет ли он спортсменом бегуном или шахматистом… Это все генетика. Хотя, если шахматами не заниматься, то при любой предрасположенности к шахматам, человек шахматистом не будет. Поэтому говорить, что все зависит от генов нельзя, но надо понимать, что основной каркас организма формируют гены. И еще надо поверить в то, что многие факторы генетические, определяющие развитие, уже можно исследовать. Можно уже предсказать развитие или будущность того или иного организма.

- Когда вы привели пример про спорт, я вспомнила, что у нас на кафедре спортивной медицины вовсю проводится и практикуется в последние годы исследования на предрасположенность ребенка к тому или иному виду спорта.

- По генам это можно сделать достаточно просто, потому что это гены, которые определяют развитие определенных составляющих. Скорость мышечных сокращений, сила мышечных сокращений, обмен глюкозы, аэробный обмен…

- И поэтому можно выявить, легкоатлет у вас будет, каратист или шахматист?

- Конечно. Если у него заведомо генетика говорит о низкорослости, бегуном его, наверное, сделать сложно. Но попытки сказать, что можно определить вид спорта, я пока не разделяю.

- Вопрос по ICQ: «Правда, что трисомики агрессивны, склонны к насилию? Как их опознать по внешности?»

- Нет, такого нет. Есть хромосомная патология, их 2 - Клайнфельтера и Шерешевского-Тернера. Там есть недостаток одной хромосомы X0 при Шерешевского-Тернера, излишек Y хромосомы при Клайнфельтере. Есть много синдромов, когда нарушается психомоторное развитие, поведенческие реакции, но это уже другое, это уже клиническая часть медицины.

- Передаются ли генетически особенности характера, не поддающиеся коррекции в процессе воспитания?

- Еще Гиппократ описал 4 типа человеческой психики: холерик, меланхолик, сангвиник, флегматик.

- Не ушли дальше Гиппократа?

- Это же определяется генами. Основные поведенческие реакции определяются генами. И еще я люблю говорить: раньше на Руси всегда были свахи. Это люди, которые формировали браки. Они приходили в семью и говорили: «Эта семья здоровая - видите, тут все спокойные, тут все долгожители. А это не берите, там все или дурачки были или психопаты».

- То есть прежде чем знакомиться близко с молодым человеком, надо посмотреть на его папу, маму? Родословную посмотреть, чем болели…

- Это совершенно правильно с генетической точки зрения. А куда же девать наш социум, а чувства куда девать? (смеется) Это сложно.

- Но в идеале, надо так делать?

- Знать, что ген определяет многое, нужно.

- Спрашивает Александр: «Где можно пройти обследования с помощью микрокамеры?»

- Наверное, идет речь и микроматрице. Микроматричное или, как я говорю SNP-кариотипирование можно пройти в представительствах генетических компаний, которые выполняют эти исследования. В Перми они тоже есть. Надо войти в интернет, найти это представительство по каким-то источникам и обратиться к нам.

- Что уж скрывать, «Мой ген» называется компания, в Перми она работает. Я так понимаю, около года уже компания работает. Каких результатов добилась? Вы как директор по науке московской кампании как можете оценить работу пермской?

- Я очень рад этому вопросу. Потому что новые технологии внедряются пока передовыми компаниями, единичными. И им трудно в поле отсутствия информации.

Чего добилась компания «Мой ген» в Перми? Того, что к ним обращаться стали часто. Врачи поверили в эти методики. Востребована неинвазивная диагностика, потому что инвазивная имеет ряд противопоказаний и вызывает страх у женщины. Востребовано молекулярное кариотипирование. Оно в ряде случаев помогает не только диагностировать, но и определять тактику ведения в репродуктологии. Я могу сказать, что за год успехи очень хорошие.

- А какие стереотипы существуют, когда люди по каким-то причинам не идут и не исследуют свой ген? С чем вы чаще всего сталкиваетесь?

- Чаще всего я слышу: «А будь, что будет. Как бог дал, так и будет». Это заявляют те, кто мало знает, те, кто не сталкивался с заболеваниями у детей. Но, к счастью, таких лиц становится меньше и меньше. Мы в 2009 году проводили исследования по информированности женщин по хромосомной генетической патологии. 2/3 женщин знали, что она существует, знали о ее значении, а треть не знала. И мне кажется, что вот эта 1/3 относится поверхностно.

- Вы сказали, что через 10 лет у детей определять генетические заболевания будут быстро и доступно, по анализу крови. Подкрутить хотелось бы. Чтобы не 10 лет ждать…

- Так не бывает. Прогресс был с миллиарда долларов до 100 долларов. Не надо скрывать, что лидерами технологий являются США. Так вот, одна из компаний заявила, что через 3-4 года себестоимость полного генетического обследования дойдет до 100 долларов. Как только она дойдет до 100 долларов…

- Так и будет доступна.

- Согласитесь, что эти цифры уже совсем не обременительны ни для одного из родителей.

- Наверное. Вопрос от Виталия: «Почему обследования такие дорогие в клиниках?»

- Потому что это то, про что мы говорим «нанотехнологии», «биоинформатика». Обывателя не касается скорость прогресса. Ему нужно, чтобы прямо сейчас было дешево и доступно, но надо потерпеть. Я всегда говорю: вот коляска сегодня меньше 30 тысяч не стоит, но важно ведь, наверное, какого ребенка положить в коляску, больного или здорового? Так вот, стоимость обследования сопоставима со стоимостью коляски.