«Если в 1976 на десять тысяч детей было 4-5 человек с расстройствами аутистического спектра, то сейчас - 65-67 новорожденных», - Алексей Лещук

Тема: расстройства аутистического спектра

Гость: Алексей Лещук, детский психиатр, врач высшей категории, руководитель медико-психологического центра диагностики и консультирования детей с расстройствами аутистического спектра.

Программа: «Дневной прямой эфир»

Дата выгода: 25 февраля 2015 года

Ведущий: Владимир Соколов

- Давайте небольшой ввод в тему, что такое детский аутизм, коротенько, может быть, для тех, кто не знает.

- Последнее время приходится пользоваться другими терминами. Сейчас больше в печати и на слуху расстройства аутистического спектра.

- То есть, это значит, что аутизм делится на несколько диагнозов?

- Почему этот термин, аббревиатуру РАС носит, то есть, расстройства аутистического спектра, это непосредственный перевод с англоязычной аббревиатуры, ASD autism spectrum disorders. В переводе на русский язык – расстройства аутистического спектра.

- Давайте так, чем дети-аутисты отличаются от других детей? Все дети, которым можно поставить диагноз расстройства аутистического спектра, чем они отличаются от других детей, их особенности.

- Прежде всего, социальное взаимодействие. Даже у малышей диагностику рекомендуют проводить раньше. Это год, два.

- Мы к этому вернемся чуть позже. Первое – социальное взаимодействие, сложности в общении.

- Да, особенно у детей грудного возраста, маленького, которые подчас и не ходят. Взаимодействие с родителями. Нет живости, заинтересованности, ожидание, которое обычно мы видим при взаимодействии родителей и детей.

 -То есть, можно сказать, что ребенок немножечко в себе как-то?

- Дети производят впечатление слабослышащих или глухих. Попытки привлечь внимание как словом так и какими-то определенными жестами, игрушками, чаще всего они не приносят никого результата. То есть, создается впечатление, что ребенок либо не слышит, либо никак не реагирует на попытки окружающих привлечь его внимание.

- На самом деле, он слышит все прекрасно, просто не реагирует. Это еще до года можно заметить?

- Да, конечно. Диагностика должна проводиться рано, это можно провести в 3 месяца, в 6 месяцев, в 9, в год, до 3 лет стараться надо провести диагностику.

- Что еще?

- Очень важный признак и проявление болезненных нарушений – это отсутствие речи или выраженное отставание в речевом развитии. Если в год дети говорят 6-8 слов, то в данном случае и в 2,5 и в 3,и в 4 года мы не видим в речи слов. Я уже не говорю о фразовой речи.

- Это не потому, что он не способен, а потому , что ему не надо?

- Да.

- Это следствие отсутствия социального взаимодействия.

- Без сомнения. Это проявление нарушений социального взаимодействия и второе, это выливается в нарушение социальных коммуникаций. Мы же знаем, что речевая коммуникация вербальная, это основная у человека. Мы и знания, и опыт получаем через речь. Вербальная коммуникация страдает. Что первое бросается в глаза – нарушение развития речи ребенка.

- Хорошо, тогда в эмоциональном плане ребенок.

- Расстройства аутистического спектра – это первазивные расстройства. Что такое первазивное – всепроникающее. То есть, оно касается не только психической деятельности, но и функционирования всех органов и систем. И соответственно взаимодействие, коммуникации и еще одно проявление – это привычные, повторяющиеся действия, движения, увлечение. Вот эта триада диагностическая, у родителей может быть всегда на первом плане и заметная она всегда.

- Может ребенок придумывать какие-то ритуалы свои?

- Да, сюда и входят повторяющиеся увлечения.

- Вроде бы бессмысленные, ритуалы, действия.

- Да, чаще всего это так проявляется, малыши выкладывают кубики в определенном порядке. Если строят пирамидки, не так, как мы привыкли. Нанизывают их одну на другую, они просто выкладывают их в совершенно разнообразном порядке. Дети становятся старше – очень странные подчас увлечения, собирают бутылки, собирают какие-то банки, собирают не игровые предметы. И вообще в традиционной деятельности игровой преобладают не игрушки, а неигровые какие-то бытовые предметы.

- У меня сейчас рисуется картинка вроде как умственно неполноценного человека. Можно их назвать умственно неполноценными? Или это особенности развития? С мозгами все в порядке, просто особенности их развития, может быть видения мира?

- Это отдельный вопрос, почему и актуально во всем мире, почему 2 апреля 2008 года ООН приняла день международный информации о больных с аутизмом. Актуально во всем мире. Тема злободневная.

- Кто эти люди в обществе?

- Вот мы коснулись интеллектуальных особенностей. Интеллектуальный коэффициент, интеллект, ум, вот то, что в бытовом понимании есть, слова эти звучат.

- Причем, у нас есть свои критерии оценки.

- Без сомнения.

- Можно ли с этой меркой к нему подходить?

- Почему диагностика ранняя важна? Если маленький ребенок не получает той информации, тех знаний, которые необходимы для его развития, надежда на то, что он будет развиваться как в речевом плане, так и в интеллектуальном, минимальны. И поэтому ранняя диагностика ведет к ранней коррекции, помощи, это дает шанс, что интеллект, развитие речи…

- Дать ему тем способом, который для него подходит.

- Да.

- Я тут посидел на форумах родителей, у которых дети страдают аутизмом. И там одна мамочка приводит такой пример, ребенок сидит, играет, ни на что не реагирует, взрослые разговаривают, он как мебель в квартире, сидит, играет, проходит месяц, две недели, и он говорит что-то, и становится ясно, что он прекрасно все слышал, запомнил, что говорили тогда при нем в комнате. Он себе это прекрасно отфиксировал. То есть, это опять же проблема коммуникаций. И не более, да?

 - Дело в том, что я бы из контекста не стал вырывать какие-то определенные примеры психической деятельности. Все имеет свое объяснение, причины, повод к тому или иному поступку что ребенка, что взрослого человека. Конечно, если у воспитателей, родителей возникают вопросы, недопонимание, сразу же, как можно быстрее надо обращаться к квалифицированному, грамотному специалисту.

- К этому мы еще вернемся, куда обращаться.  Меня интересует, есть ли какие-то предпосылки, чтобы ребенок родился с этим отклонением. Какие-то группы риска среди родителей, еще что-то, это как-то изучено? Я посмотрел Википедию, там толком ничего не сказано, неизвестно, не выяснено, не изучено, очень много таких слов встречается. Какие-то группы риска определены?

- Прежде всего, хотелось бы мне пояснить, что такое расстройство аутистического спектра. Кратко вот эти проявления, которые первоначально могут увидеть родители, родственники мы обсудили. Это синдром, это не заболевание, это не нозология, это синдром, к которому могут приводить разнообразные болезненные состояния. Вот в чем сложность диагностики и дальнейшего сопровождения как терапевтического, так логопедического, так педагогического.

Это разнообразные болезненные расстройства могут сопровождаться этим синдромом, расстройством аутистического спектра. В  этом сложно. Нет как при заболеваниях, например, кишечная инфекция, дизентерия, четко знаем возбудителя, мы можем к нему подобрать какое-то лекарство, оно действует на него, и таким образом мы подавляем этот процесс. В этом случае такого возбудителя не найдено и нет. Есть разные теории.

- Не найдена мутация какая-то?

- Есть разные теории. В Америке генетическая теория, наследственная предрасположенность, генетически фактор, но ни ген, ни хромосом на сегодняшний день не найдено.

- Но есть версия, что это все-таки наследственное?

- Версия есть. Конечно, какие-то предпосылки для возникновения тех или иных расстройств, они присутствуют для любого заболевания. Связано это с психическими нарушениями или соматическими расстройствами здоровья, предпосылки, конечно, есть, наследственно обусловленные, конституциональные, особенностями жизни той или иной семьи, даже их религиозным укладом, они могут определять течение и возникновение каких-то расстройств.

- Хорошо, какая-то статистика есть?

- Без сомнения. Статистика присутствует. Она очень серьезная.  Что мы можем констатировать по этой статистике? То есть, нарастание идет.

- Увеличение количества людей с этим синдромом?

- Да. Если в 1976 году Лорна Уинге, это североамериканский психиатр очень известный, грамотный эксперт, очень уважаемый в мире, она говорила, 4-5 человек на 10 000 детей. Последние данные, которые приводит Сергей Алексеевич Морозов, 65-67 на 10 000 новорожденных.

- Морозов в каком году эти данные привел?

- Это информация от 2014 года.

- А не связано ли это может быть с подходами диагностике? Может быть, просто изменились подходы к диагностике, и стали выявлять просто больше детей с этим заболеванием?

- Конечно, насколько продвинуты специалисты, которые могут устанавливать диагноз, конечно, это важно. Если не будет специалистов, статистики вообще не будет.

- То есть, возможно, что увеличение количества заболевших – это просто увеличение количества выявленных? Может быть, их столько же осталось  в процентном соотношении?

- Нет, я не думаю, что  можно так категорично трактовать.

- Давайте увяжем это с чем-нибудь. С чем это можно увязать?

- Интересный вопрос. Статистика эта есть во всех странах, кроме России. Единственная страна в мире, которая не имеет статистки по аутизм – это Россия.

- А почему так, не проводились исследования, нет экспертов? Чем мы лучше иди хуже других, не стесняйтесь.

- Я это отметил. У нас в Перми проводилась международная конференция, посвященная вопросам аутизма в ноябре 2013 года. Я отметил, почему у нас не  было статистики до 2014 года. Потому что та федеральная статистическая отчетность не содержала графы, где бы отражались расстройства аутистического спектра.

- А содержала графу? Куда они все попадали, в какую графу?

- Они состояли в графе непсихотические психические расстройства, это синдром Аспергера и неорганические психозы, это детский аутизм, атипичный аутизм в неорганических психозах.

- Синдром Аспергера, насколько я знаю, выходит в этот спектр аутистический?

 -Да.

- Их можно объединить, и получим статистику.

- По международной классификации болезней 10-о пересмотра, по которой мы действуем сейчас и диагностируем болезни, есть 3 шифра, которые включают расстройства аутистического спектра, это детский аутизм, атипичный аутизм и синдром Аспергера.

- Наверное, мы не будем сейчас вдаваться в эти тонкости. Сейчас за эфиром вы говорили очень интересные вещи. Коротенько скажу это в микрофон. Когда я спрашивал о том, есть ли группы риска и так далее, Алексей мне рассказал, была такая статистика, когда были 90-е годы, времена рэкета, в обществе была большая напряженность, у многих взрослых были большие проблемы, была тревожность повышенная, угнетенность, Алексей говорит, что все это сразу же сказывается на детях. Потом, видимо, были времена какой-то «оттепели», и сейчас, как ни странно, может быть и не странно, в связи с тем, что происходит в стране, с напряженкой… Кстати, интересное наблюдение, телевизор, война с Украиной, кризис и так далее, опять это все сказывается на родителях и сразу же отражается на статистике. Алексей, как это отражается на статистке, на вашей статистике?

- Без сомнения, переход какого-то эмоционального радикала, который в семье преобладает, депрессивный, тревожный, он не может не передаваться детям. Поэтому, мы конечно наблюдаем. Почему я могу об этом так говорить, потому что в отделении, которым я заведую, койки для детей с кризисным поведением. Мы в последнее время наблюдаем увеличение количества суицидального поведения. А как правило это возникает на фоне подавленности эмоциональной, тревоги повышенной, даже депрессивных проявлений каких-то. И без сомнения, нарушений какой-то учебной деятельности. Раз напряжение нарастает, то и взаимодействие с одноклассниками осложняется.

- То есть, напряжение в обществе сразу же сказывается на количестве детей, у которых начинаются психические отклонения.

- Без сомнения.

- Так что, родители, пожалуйста, сдерживайтесь. Давайте вернемся к аутистам. Пермь, Прикамье, у нас есть диагностика аутизма. Если родители заметили какие-то отклонения в поседении ребенка, куда им идти? Есть у нас грамотные специалисты, которые определят, ребенок аутист или еще что-то?

- Прежде всего, расстройства, о которых мы говорим, это расстройства,  которые касаются психической деятельности, психики. Кто компетентен устанавливать диагнозы, назначать какое-то  терапевтическое сопровождение. Без сомнения, это врач-психиатр. К сожалению, очень часто, особенно родители малышей, год, 1,5, 2, первый их шаг, они обращаются либо к педиатру, либо к неврологу. Конечно, понятен этот шаг. Но наиболее компетентный и грамотный ответ может дать только специалист, который способен поставить диагноз – это психиатр.

- Детский врач может отправить к психиатру?

- Весь мир так работает.

- Первый шаг, идем к педиатру?

- Да. Всегда педиатр видит какое-то неблагополучие, отставание, проблему, он направляет или к неврологу или к врачу-психиатру.

- И у нас есть грамотные специалисты, которые это достоверно определят?

- В каждом районе, в каждой детской поликлинике есть детский психиатр.

- Алексей, я скажу, что у меня большие сомнения по поводу наших врачей и их способности ставить диагнозы. У меня есть на то полное основание. Поэтому, все-таки, предположим, я не верю нашему участковому врачу. Я могу прийти в ваш центр?

- Да, можно записаться через регистратуру на прием и получить действительно грамотную квалифицированную консультацию. Следующий этап, после амбулаторного этапа, стационарный.

У нас в городе и вообще в Пермском крае из психиатрической стационарной помощи, что тут на первом месте, это психоневрологическое отделение городской детской клинической больницы №9, имени Пичугина Павла Ивановича. Это как раз отделение для пограничных нервно-психических расстройств. Оно имеет возможность проводить диагностику, устанавливать диагноз, проводить подбор терапии.

Есть еще одно отделение в областной детской больнице. Оно хоть по статусу психоневрологическое, но оно больше, конечно, неврологическими проблемами занимается. И последняя больница, это детское отделение в структуре краевой психиатрической больнице, которая располагается на Банной горе. Вот у нас 3 стационарных отделения.

- Теперь по поводу этих стационарных отделений. Я общался с людьми, детки которых проблемные в этом плане. Банная гора, я даже говорить об это не хочу. Потом, больница между Куйбышева и Компросом. Там большой квартал, который вроде бы сейчас расформировывают. 2 недели мальчик лечился, ему лет 14 или 15 было, что это было, жуткий запах, они там просто сидят, никуда не выходят, их обкалывают какими-то медикаментами, транквилизаторами, они ходят спокойные, время от времени их вытаскивают, показывают студентам, 2 недели вот такого лечения. Что это? Медикаментозно можно вылечить аутизм?

 -Возвращаемся к тому, что расстройства аутистического спектра – это синдром. Это не болезнь, не нозология. Разные болезненные состояния могут сопровождаться этим синдромом. Поэтому, конечно, первый этап – диагностический. Почему приходится проходить этот этап через стационар? Потому что маленьким детям, 2,5-3 года, 4 года амбулаторно провести обследование головного мозга в основном не удается, не сидят, не дают, снимают электроды, когда проводят энцефалограмму, они их просто срывают. Не дают приводить ни КТ, ни МРТ головного мозга. Даже глазное дно подчас у окулиста провести невозможно, не дают. В силу своих особенностей, болезненного реагирования на новое, на вот эту всю аппаратуру.

В условиях стационара есть шанс провести обследование головного мозга. Чтобы найти определенные, если они есть, изменения. И вот терапевтическое сопровождение в контексте состояния головного мозга. Мы не лечим болезнь расстройство аутистического спектра как таковое. Мы нацелено ищем информацию о состоянии головного мозга, пытаемся провести коррекцию определенную. И добавляем симптоматическую терапию. Если это нарушение сопровождается какими-то сопровождающимися действиями, стереотипными действиями, то мы в этом контексте действуем. Если страдает поведение, гиперактивность, нарушенное внимание, отсутствие внимания, мы еще добавляем вот это в лечение. Мы в условиях стационара пытаемся подобрать те препараты, которые ребенок, первое, переносит, второе, подбираем дозировку, которую надо будет продолжать и дальше принимать.

- Понятно, медикаментозное лечение, плюс работа психолога.

- Естественно, да. И, конечно, наблюдение, которого на амбулаторном приеме врач не может организовать.

- У нас есть звонок. Здравствуйте, как вас зовут?

Слушатель: Здравствуйте, меня Игорь зовут, сам врач. В общем, зарубежная психиатрия рассматривает отдельные формы аутизма как норму. И надо очень тщательно проводить исследования, потому что ряд аутистов просто по интеллектуальному своему развитию превосходят обычных детей. А из педиатрии известно, что если дети одаренные, то им окружающие дети кажутся как бы тупыми, и им с ними не интересно общаться. И они становятся аутистами. Допустим, вот этот образ жизни пермский, пиво, хоккей, роыбалка, я считаю, что он тоже абсолютно тупой. Я, конечно, не аутист. Я саму схему, решетку рисую. Кто такие аутисты? Просто надо пред каждым человеком ставить какое-то конкретное задание. Может, ребенок гений. Может, он логически может сконструировать самолет в голове, как Туполев в камере сидел и  конструировал самолет в голове. Вот тут важно не промахнуться, не спутать болезнь, патологию и норму, гениальность. Даже Ломброзо еще об этом писал. Как вы к этому относитесь? Может быть, все-таки, аутистов отделять от других детей, давать им какие-то задания, делать из них программистов, политиков. Ведь у нас политики – выходцы из рабоче-крестьянского общества. Почему мы так живем? Посмотрите, происхождение любого нашего  политика за исключением Медведева, люди из народа.

- Так, так, давайте мы тут остановимся. Ваш вопрос понятен, спасибо. Итак, есть аутисты с какими-то выдающимися способностями? Это факт? Да или нет?

- Я бы не стал здесь…

- Давайте вспомним фильм «Человек дождя», правда или ложь?

- Я бы не стал здесь разграничение проводить между талантами, гениальностью, способностями и какими-то расстройствами, в частности, расстройства аутистического спектра. Дело в том, что видите, есть некоторая путаница, когда мы используем термин как диагноз в процессе верификации диагностического процесса. Либо это в бытовом, обыденном плане используем термин аутист. То есть, ты аутист, это значит, отгорожен, живешь сам по себе. Конечно, я бы не стал все в одну кучу смешивать, либо бытовое понимание этого термина. Либо все-таки узкоспециальное, медицинское.

- Мы можем разделить на аутизм по исключительно психологическим причинам, о чем наш слушатель сейчас и говорил, мне кажется. Либо аутизм, который обусловлен какими-то физиологическими причинами. Можно разделить условно на две группы?

- Видите, во всем мире нет одного однонаправленного понимания возникновения аутизма. Большинство психиатров такие факторы психологические, стрессовые в плане возникновения аутистического расстройства отрицают. Есть работы, которые говорят, что эти факторы психологические, о чем наш звонивший сейчас говорил, условия жизни, без сомнения влияют на семью и ребенка в частности. Конечно, если ребенок лишен каких-то насущных, определенных необходимых для развития вещей, естественно, это на развитии может отразиться без сомнения. Конечно, могут быть такие серьезные влияния. Тут с этим вопросов нет. А на счет талантливости и болезни, сочетания этих понятий, болезнь, талантливость, гениальность, тут вопрос очень спорный. Все-таки человек существо социальное,  все равно. Хотим мы этого или не хотим, мы живем в обществе.

- Не кажется ли вам, что аутист, человек ушедший в себя, с нормальным интеллектом человек, имеет способность отвлечься от всего, заняться чем-нибудь одним, весь свой интеллект, все свои способности, силы посвятить чему-то одному, чего мы, как правило, себе позволить не можем. Например, вспомнить Перельмана, человек явно асоциальный. Но он всю мощь своего интеллекта может направить на что-то одно, и добиться в этом больших успехов. Может быть, этим обусловлена их талантливость, способность в чем-то одном, нет?

- Вопрос неоднозначный, конечно, как к этому относиться. Видите, мне не хочется нагружать наших слушателей статистикой. Известно, что расстройства аутистического спектра относятся к тяжелым жизненным инвалидизированным состояниям. И процент умственной отсталости 50-70.

- Эта умственная отсталость обусловлена физиологическими причинами?  Или это может быть недоразвитие в следствии…

- Отсутствие речи, отсутствие взаимодействия, отсутствие возможности, сидеть на этих занятиях. Если человек в голове не имеет определенный запас знаний, его движение вперед хаотично.

- Итак, у нас в Перми здесь назовите мне нормальный центр, куда человек может прийти и доверить своего ребенка, и будет уверен в том, что будет поставлен диагноз, что будут специалисты, которые могут с ним работать, которые выжмут из него все, что можно, чтобы он был полноценным членом общества. Есть ли, если есть, то где?  Давайте корректность сейчас оставим, разве что не будем говорить, где плохо, давайте скажем, где хорошо

- Я бы не стал так категорично вопрос ставить.

- Это я поставил так вопрос.

- Да, как нет универсального пациента, так и нет универсального доктора, который для всех хорош. Поэтому алгоритм родителей таков. Я бы не стал искать ответы везде, а пошел бы прямой дорогой, с участкового. Участковый психиатр, дальше решается вопрос стационарной верификации и нужна ли эта верификация стационарная. А уже в контексте этого терапевтического сопровождения, консультации всевозможные. И с преподавателями кафедры факультета усовершенствования врачей, очень грамотные специалисты. В нашем отделении в принципе можно получить какие-то ответы на вопросы.

- В вашем отделении, это вы имеете в виду…

 -Психоневрологическое отделение 9-й детской больницы им. Пичугина.

- Если человек не готов ходить, экспериментировать со своим ребенком, искать хорошего специалиста методом тыка. Не каждый специалист хорош. Что получается? Форумы какие-то, еще что-то такое, рекомендации, сарафанное радио, вот эта вот тетенька хорошо занимается с моим ребенком. У нас есть какое-то общество, сообщество родителей.

- Есть. Почему интерес и возник и продвижения пошли. У нас было организовано Общество помощи аутичным детям. Сейчас его возглавляет Корелина Юлия Валентиновна. Основатель этого общества Мария Паллот это был волонтер из Англии, которая приехала лет 15-20 назад, и она была первым таким двигателем, что ли, в организации помощи аутичным детям. Конечно, мы с ней в некоторых вопросах расходились. Но в планах организации и в планах каких-то методический, организационно-методических вопросов, конечно, мы с ней много сотрудничали. Сейчас Юлия Валентиновна Корелина. Она очень авторитетна.

- Где они, что они, как их найти? Есть у них какое-то помещение?

- У них есть контактные телефоны, я, к сожалению, не принес их.

- Ладно, как они называются правильно?

- Общество помощи аутичным детям.

- Заходим в поисковик и находим. Если видите какие-то симптомы, надо обращаться в это Общество, по крайней мере, я бы сделал именно так.

- Вариант такой есть.

- И здорово, что у вас открылся ваш центр. Я слышал, у вас там какие-то проблемы сейчас есть с персоналом, я надеюсь, что они разрешаться, надеюсь, что у нас где-нибудь да готовят хороших специалистов.